МурманшельфИнфо. 2009, N 1 (6).

Accident Happens Несчастный случай произошел Will it happen again? Произойдет ли он снова? Accidents presumed YES absent prevention Предполагается, что ДА, при отсутствии профилактических мер First Level WHY Record Reasons & Proceed Первый уровень ПОЧЕМУ Запись причин и обработка Second Level WHY For Level 1 Reasons Второй уровень ПОЧЕМУ Для причин Уровня 1 Third Level WHY For Level 2 Reasons Третий уровень ПОЧЕМУ Для причин Уровня 2 Fourth Level WHY For Level 3 Reasons Четвертый уровень ПОЧЕМУ Для причин Уровня 3 Fifth Level WHY For Level 4 Reasons Пятый уровень ПОЧЕМУ Для причин Уровня 4 Root Causes Основные причины 1st Level – Expect < 5% of Root Causes 1-й уровень – ожидается < 5 % основных причин 2nd Level – Expect < 5% of Root Causes 2-й уровень – ожидается < 5 % основных причин 3rd Level – Expect < 10% of Root Causes 3-й уровень – ожидается < 10 % основных причин 4th Level – Expect 30%+ of Root Causes 4-й Уровень – ожидается 30 % + основных причин 5th Level – Expect 50%+ of Root Causes 5-й уровень – ожидается 50 % + основных причин Poor Плохой Marginal Предельный Better Лучший Best Наилучший Outstanding Выдающийся íàêàçàíèÿ. Îáû÷íî ìû âîññîçäàåì êàðòèíó ïðîèñøåä- øåãî, ÷òîáû òî÷íî ïîíÿòü, ÷òî ìîæåò áûòü ñäåëàíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ åãî ïîâòîðåíèÿ. Ïîðÿäîê ðàññëåäîâà- íèÿ âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ýòàïû: îïðîñ ñîòðóäíèêîâ; ● âûñëóøàòü ìíåíèå ñîòðóäíèêà î òîì ÷òî ñëó÷èëîñü ● è êàê ïðåäîòâðàòèòü ïîâòîðåíèÿ ïðîèñøåñòâèÿ; ðåêîíñòðóèðîâàòü êàðòèíó íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ; ● ñëåäîâàòü ðåêîìåíäàöèÿì ïî ïðåäîòâðàùåíèþ ïî- ● âòîðåíèÿ ïðîèñøåñòâèÿ; âûïîëíèòü àíàëèç ïåðâîïðè÷èí. ● Анализ первопричин Àíàëèç ïåðâîïðè÷èí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåòîäèêó îïðåäåëåíèÿ îñíîâíîé ïðè÷èíû íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ, ÷òî è îòðàæàåòñÿ â íàçâàíèè ýòîãî àíàëèòè÷åñêîãî ïðèåìà («ïåðâîïðè÷èíà»). Íà áëîê-ñõåìå ïðîèëëþñòðèðîâàíà ïðèìåíÿåìàÿ íàìè ìåòîäèêà îïðåäåëåíèÿ ïåðâîïðè÷èíû ïðîèñøåñòâèÿ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïåðâîïðè÷èíû íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü îòâåòû íà ïÿòü âîïðîñîâ «ïî÷åìó». Êàæäûé ðàç ïðè îáñóæäåíèè âîçìîæíîé ïðè÷èíû ìû çà- äàåì èõ. Ïÿòü âîïðîñîâ «ïî÷åìó» â áîëüøèíñòâå ñëó÷à- åâ ïîçâîëÿþò ñ áîëåå ÷åì 50-ïðîöåíòíîé âåðîÿòíîñòüþ îïðåäåëèòü ïåðâîïðè÷èíó ïðîáëåìû. Ðàññìîòðèì ïðè- ìåíåíèå àíàëèçà ïåðâîïðè÷èí íà ïðèìåðå ðàññëåäîâà- íèÿ íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ. Ñèòóàöèÿ: ñîòðóäíèê óïàë è ñëîìàë ðóêó. ÏÎ×ÅÌÓ? Óðîâåíü 1. Ïî÷åìó ñîòðóäíèê óïàë? Íà ïîëó áûëà âîäà. Óðîâåíü 2. Ïî÷åìó íà ïîëó áûëà âîäà? Ïîäòåêàë êðàí. Óðîâåíü 3. Ïî÷åìó êðàí íå áûë îòðåìîíòèðîâàí? Áûë âûäàí íàðÿä íà ðàáîòó. Óðîâåíü 4. Ïî÷åìó íàðÿä íà ðàáîòó íå áûë âûïîëíåí? Íà ñêëàäå íå áûëî â íàëè÷èè ïðîêëàäîê äëÿ ðåìîíòà êðàíà. Óðîâåíü 5. Ïî÷åìó íà ñêëàäå íå áûëî â íàëè÷èè ïðî- êëàäîê? Ïîñòàâùèê íå ïîñòàâèë ïðîêëàäêè. Резюме Òàê êàê ñîòðóäíèêè ïîäâåðãàþòñÿ çíà÷èòåëüíûì ðèñêàì áåçîïàñíîñòè âî âðåìÿ ðàáîòû, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî êîìïàíèÿ ïî îáñëóæèâàíèþ íåôòÿíûõ ïðîìûñëîâ äîëæíà ñëóæèòü ðîëåâîé ìîäåëüþ äëÿ óëó÷øåíèÿ òåõíèêè áåçîïàñíîñòè è îõðàíû îêðóæàþùåé ñðåäû. Íàø ïîäõîä ïî âíåäðåíèþ “Ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ áåçîïàñíîñòè” â êîìïàíèè Baker Hughes ïîçâîëèë äîñòè÷ü âûñîêîãî óðîâíÿ âûïîëíåíèÿ òðåáîâàíèé òåõíèêè áåçîïàñíîñòè è ñóùåñòâåííî óëó÷- øèòü îõðàíó òðóäà è çäîðîâüÿ íàøèõ ñîòðóäíèêîâ. Getting to the fiveWHYs is a way of identifying the root cause of the problem. Each time a possible cause is presented, we ask “why?” By asking “why” five times, in most cases we have a better than 50% chance of identifying the real root cause of a problem. The following example provides an application of root cause analysis to an accident investigation. Situation: Employee fell and broke his arm, WHY? Level 1 : Why did the employee fall? There was water on the floor. Level 2: Why was there water on the floor? The faucet leaked. Level 3: Why wasn’t the faucet fixed? A work order was issued. Level 4: Why was work order not done? No seals in stock to repair faucet. Level 5: Why were there no seals in stock? Supplier did not deliver seals. In Summary Because employees are exposed to significant safety risks at their job, we believe an oilfield service company should be a role model for safety and environmental excellence. Our approach of instituting a “Culture of Safety” at Baker Hughes has improved our safety performance and contributed greatly to the safety of our employees. 42 ìàðò 2009 ¹ 1 (6) ÌóðìàíøåëüôÈíôî