Бюллетень Мурманской железной дороги / Правление Мурм. ж. д. – Петрозаводск : Типо-Литография Мурманской железной дороги. 1927, № 15.

Бюллетень Мурм. ж. д. (15) 16 Мая 1927 г. отчество)..........................................................................у ч а с т к а ............................................ уезда, р а й о н а ..........................................................................губернии, города явился гр ажд анин ..............................................................................(имя, отчество, фамилия), проживающий .............................................................................................. (точный адрес), работающий в к ач ест в е..................... ................................................. (обозначить учреждение, предприятие, завед ени е )......................................................................или безработный, живущий н а ......................................................... средства, зарегистри­ рованный на Бирже Труда, и заявил, ч т о ................................. • ..................... (описывается усмотренное нарушение и указываются подозреваемые в тако­ вом и их адреса). Свидетелями нарушения являются:............................................. (имена их, отчества и фамилии, а также подробные адреса). При заявлении гражданином (фамилия, имя отчество) представлены были (следует перечисление представленных до к ум е н т о в )................................. О наказании за ложные доносы (ст. 95 Угол. Кодекса РСФСР) за телю об'явлено. Подписи. 1) Заявителя................................. 2) Санитарного врача Ф 'р м а № 2. ■ К п. 12 Инструкции. Дело № . . . Протокол допроса нарушителей. Г о р о д ..................................... • 192 . . . г.............................. мес.........................дня .........................я санитрный в р а ч .......................................уч а ст к а................................... уезда, района, губернии, г о р о д а ................................................................. (фамилия, имя, отчество) допросил в качестве нарушителя г р - н а ......................................... .................губернии . . . .................................. уезда, волосги, села, деревни . . 1) Фамилия, имя, отчество. 2) Возраст. 3) Местожительство. 4) Род занятий. 5) Семейное положение. 6) Имущественное положение. 7) Партийность. общее 8) Образование - ^ і ц Иаль^ 9) Чем занимался и где служил: а) до войны 1914 г. б) во время февральской революции в) до октябрьской революции г) с октябрьской революции до настоящего времени 10) Сведения о прежней судимости Гражданин после пред'явления ему обвинения в том, ч т о ......................... об ‘я с н и л ......................................... Подпись нарушителя . . . . Подпись санитарного врача — 6 —